Formato Historial Clínico

HISTORIAL CLÍNICO

Fecha Hora de inicio Hora de terminación

FICHA DE IDENTIDAD

Del paciente:

Nombre Edad Sexo

Domicilio Teléfono

Del informante

Nombre Edad Sexo

Domicilio Teléfono

Escolaridad Ocupación

Parentezco con el paciente

HISTORIA FAMILIAR

Investigación de factores hereditarios y ambientales que han infuido sobre el paciente

PADRE

Nombre Edad

Escolaridad Ocupación

Domicilio Teléfono

Enfermedades que ha presentado

Hábitos (anteriores y actuales): Alcohol ( ) Tabaco ( ) Fármacos ( ) Psicotrópicos ( ) Otros ( )

MADRE

Nombre Edad

Escolaridad Ocupación

Domicilio Teléfono

Enfermedades que ha presentado

Hábitos (anteriores y actuales): Alcohol ( ) Tabaco ( ) Fármacos ( ) Psicotrópicos ( ) Otros ( )

¿Hubo embarazos anteriores al del paciente? Si ( ) No ( ) ¿Cuántos?

¿Tuvo abortos previos al embarazo del paciente? Si ( ) No ( ) ¿Cuántos?

En el caso de haber tenido abortos, ¿Cuáles fueron las causas?

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HISTORIA PERSONAL DEL PACIENTE

Trastornos maternos, anteriores o vigentes durante el embarazo:

Cardiopatía ( ) Hipertensión ( ) Hipotensión ( ) Hipertiroidismo ( ) Hipotiroidismo ( )

Anemia ( ) Infartos placentarios ( ) Prediabetes o diabetes ( ) Tuberculosis ( ) Sífilis ( )

Cáncer ( ) Rubéola ( ) Toxoplasmosis ( ) Otra (s)

Hábitos de la madre durante el embarazo:

Tabaquismo ( ) Alcoholismo ( ) Drogas ( ) Abuso de fármacos ( ) Otro (s)

AGENTES FÍSICOS

Presión sobre útero ( ) Exposición a Rayos X ( ) Electrochoques ( ) Otro(s)

FACTORES EMOCIONALES

Estados de tensión ( ) Depresión ( ) Rechazo del embarazo ( ) Otro(s)

INFANCIA. Del nacimiento a los 6 años de edad.

PARTO

Tiempo de duración del trabajo de parto Normal ( ) Cesárea ( ) Uso de fórceps ( )

Uso de anestesia local ( ) Total ( ) Otra información pertinente

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