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Entrevista Psicologica

Categoría: Psicología

Enviado por: yomellamo 26 marzo 2013

Palabras: 348 | Páginas: 2

Entrevista psicológica infantil

ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES. Amilcar Iván

Valladares Reg. 678. I.

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________

2. Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________

3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ________________

4. Dirección y teléfono: ________________________________:::::___________

5. Grado escolar: ____________ Escuela: _______________________________

6. Estado actual (motivo de consulta): __________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________

Ocupación: _______________________________________________________

Adicciones: _______________________________________________________

Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna

comunicación. _______________________

2. Madre: ________________________________________ Edad: __________

Ocupación: _____________________________________________________

Adicciones: _____________________________________________________

Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna

comunicación. _________________________

3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de

un miembro. Especificar razones:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

4. Hermanos: sexo y edad: ___________________________________________

___________________________________________________::_____________

Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,

ninguna comunicación.

5. Antecedentes familiares:

Médicos: _______________________________________________________

Psiquiátricos: ___...

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